Complicaciones de la neumonia y diagnostico diferencial
COMPLICACIONES
• Absceso
Los gérmenes causales suelen ser Staphilococcus aureus, Gram- y sobre todo anaerobios.
Radiológicamente los abscesos vienen precedidos por una zona de consolidación que tiende a hacerse más densa y localizada, apareciendo posteriormente cavitación con gas dentro de la consolidación. A menudo existe nivel hidroaéreo que se pone de manifiesto en radiografías en bipedestación o decúbito lateral. La pared del absceso puede ser variable, desde gruesa e irregular, hasta fina y bien delimitada. Frecuentemente se localizan en segmento posterior de lóbulo superior, segmento apical de lóbulo inferior y segmentos basales posteriores.
• Empiema
Es frecuente en neumonías por Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Radiológicamente puede verse una masa periférica, adyacente a la pared torácica, de borde medial nítido y convexo hacia el pulmón, con ángulos obtusos, redondeados y suaves. Su densidad es homogénea, a menos que haya aire en su interior debido a fístula broncopleural, apreciándose entonces nivel hidroaéreo.
En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, siendo entonces eficaz la realización de un estudio con TC, que define mejor las características de la lesión, y puede servir de guía para eventual drenaje.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los objetivos básicos del análisis de una Rx de tórax en un paciente en el que sospecha clínicamente una neumonía son:
- Identificar la localización y extensión de la consolidación.
- Decidir si los hallazgos son sugestivos de un proceso neumónico.
- Evaluar la evolución del proceso en Rx sucesivas.
- Identificar posibles complicaciones.
El segundo punto es el que más dificultades plantea, tanto al clínico como al radiólogo. Radiológicamente se determinará si el proceso es alveolar, y si es agudo o crónico, con ayuda de la historia clínica y Rx previas. La correlación clínica será de gran ayuda aunque a menudo no permite llegar al diagnóstico definitivo.
Desde un punto de vista radiológico podemos dividir el diagnóstico diferencial en dos grupos:
• Enfermedad localizada
Ante una lesión alveolar aguda segmentaria o lobular, el diagnóstico
diferencial debe incluir edema y hemorragia además de neumonía. La evolución temporal de un infiltrado puede ayudar en el diagnóstico diferencial a posteriori.
Neumonía frente a neumonía obstructiva tumoral: en ocasiones un tumor endobronquial con neumonitis obstructiva puede presentarse clínicamente simulando una neumonía (fiebre, leucocitosis). La evolución temporal es importante en el diagnóstico diferencial. La resolución radiológica de una neumonía no complicada suele completarse en un mes; en algunos casos se retrasa hasta dos meses (ancianos, diabéticos…).
• Enfermedad difusa
Ante un proceso alveolar difuso agudo, habrá que considerar como posibilidades: neumonía, edema pulmonar y distrés respiratorio del adulto.
La evolución temporal nuevamente será útil, ya que el edema pulmonar se resuelve mucho más rápido que las neumonías, en horas o en 1 o 2 días.
Puede realizarse una Rx tras 2 o 3 horas de decúbito lateral del paciente: un cambio gravitatorio del patrón radiológico hacia el lado del decúbito, sugiere edema pulmonar (trasudado), frente a neumonía o distrés que no responden gravitatoriamente (exudado).