Pleuras cisuras y diafragma de la caja torácica
PLEURA
La pleura es una capa de mesotelio formada por dos hojas: la parietal, que recubre por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el diafragma, y la visceral que recubre los pulmones, existiendo entre ambas un espacio virtual. Estas hojas no son visibles en la radiografía de tórax ya que su sombra de densidad agua se funde con la misma densidad de la pared torácica, mediastino y diafragma.
Sin embargo, la pleura visceral forma las cisuras que separan los distintos lóbulos pulmonares y, al estar rodeada por ambos lados de densidad aire, es visible si el haz de rayos x es tangencial a la misma. De esta manera, es pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos: el superior y medio, separados entre sí por la cisura menor u horizontal, y ambos separados del inferior por la cisura mayor u oblicua. En el lado izquierdo existen únicamente dos lóbulos, superior e inferior, separados por la cisura mayor u oblicua.
CISURAS
La cisura mayor
No es visible en la proyección PA, pero en la lateral queda tangencial al haz de rayos y por tanto puede identificarse como una línea oblicua que se extiende desde la quinta vértebra dorsal hacia delante y abajo para acabar en el diafragma unos centímetros por detrás de la pared torácica anterior. La manera de diferenciar la izquierda de la derecha en la radiografía lateral es demostrando la unión de la cisura mayor derecha con la menor, o la unión de alguna de ellas con el diafragma homolateral. Hay que tener en cuenta que las cisuras tienen una morfología ondulada, helicoidal, y no plana, por lo que en determinadas situaciones puede visualizarse la porción superomedial de la cisura mayor en la proyección PA al orientarse paralela al haz de rayos.
La cisura menor
Se ve en ambas proyecciones en la mitad de los sujetos, en un plano horizontal a nivel del arco anterior de la cuarta costilla, sin embargo su tamaño y posición son muy variables.
Existe un cierto número de cisuras accesorias, siendo las más frecuentes:
- Cisura de la ácigos: no es una verdadera cisura, ya que está formada por 4 hojas de pleura (2 de la parietal y 2 de la visceral), que se reflejan a nivel de la vena ácigos, la cual se encuentra en un lugar anómalo. Ocupa una porción variable de LSD, formando el lóbulo de la ácigos.
- Cisura accesoria superior: separa el segmento superior del lóbulo inferior, el 6, del resto de los segmentos del lóbulo inferior.
- Cisura accesoria inferior: separa el segmento basal medial, el 7, del resto de los segmentos del lóbulo inferior.
- Cisura menor anómala: en el lado izquierdo, separa la língula del resto de los segmentos del lóbulo superior.
Es importante conocer la marcada profundidad de la reflexión posterior de la pleura sobre el diafragma, de tal manera que cantidades relativamente grandes de líquido pleural pueden acumularse sin que se demuestre en la radiografía PA.
DIAFRAGMA
Es una estructura músculo-tendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal. La porción periférica se compone de tres grupos de fibras musculares: esternales, costales y lumbares. La porción central es un tendón en el cual convergen las fibras musculares. Presenta tres orificios: aórtico, esofágico y de la vena cava inferior.
En la radiografía PA se identifica el diafragma en toda su extensión, excepto en el tercio medio del hemidiafragma izquierdo, donde contacta con el corazón, borrándose la sombra del diafragma al ser ambos de densidad agua.
Habitualmente el nivel de la cúpula diafragmática es el arco anterior de la 5ª – 6ª costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm más inferior que el derecho en el 90%. Su posición es más alta en pacientes obesos, niños y en supino, y más baja en asténicos y enfisematosos. En el lado izquierdo, con frecuencia el fundus gástrico relleno de aire delimita el grosor del hemidiafragma, que debe ser aproximadamente 4-5 mm. El aumento de esta distancia puede indicar la presencia de derrame pleural subpulmonar.
En proyección lateral se pueden identificar ambos hemidiafragmas: el derecho es visible en toda su longitud, mientras que el izquierdo está borrado en su tercio anterior por el contacto con el corazón; además éste puede reconocerse por su relación con la burbuja aérea gástrica.