Opacidades pulmonares en Enfermedad difusa pulmonar
El primer intento de aproximación diagnóstica ante una radiografía simple de tórax, en un paciente con sospecha de afectación intersticial del pulmón, es poder establecer el tipo de opacidad predominante.
Patrón intersticial reticular
Así, las opacidades anormales en la radiografía de tórax pueden clasificarse dentro de cuatro categorías: nodular, lineal, irregular (reticulonodular) y ground- glass.
McLoud et al. han demostrado la utilidad de utilizar este esquema descriptivo, que además evita el dilema “intersticial vs. alveolar”. En su estudio, el diagnóstico correcto pudo establecerse entre las tres primeras elecciones en el 78% de los casos.
A pesar de que existe un considerable solapamiento, varias causas de enfermedad pulmonar difusa pueden caracterizarse atendiendo al tipo predominante de opacidad pulmonar visualizada.
Además, la utilización de radiografías de referencia, permite establecer una graduación en cuanto a la severidad de la enfermedad aumentando la fiabilidad y la seguridad interobservador, lo cual es aplicable en especial a las diferentes neumoconiosis mediante la utilizacion de los criterios de la ILO (International Labour Office – ILO – classification of the pneumoconioses).
Es importante conocer que al menos un 10 % de pacientes con disnea y radiografía de tórax normal, tendrán enfermedad pulmonar difusa en la biopsia abierta de pulmón. En estos casos, el estudio mediante TAC de alta resolución (TACAR) mostrará también alteraciones pulmonares.
El examen de otros aspectos como son la distribución de las lesiones en los campos pulmonares, la simetría o no de las mismas, los volúmenes pulmonares, alteraciones del hueso o anomalías mediastínicas asociadas, así como la forma de presentación clínica (aguda, subaguda o crónica) pueden representar hechos clave para realizar un diagnóstico correcto.
Densidades lineales
Especialmente constituidas por las líneas A y B de Kerley.
Se aprecian en el edema pulmonar hidrostático, linfangiectasia pulmonar y linfangitis carcinomatosa pricipalmente.
Nodular
En procesos granulomatosos viene determinado por la presencia de nódulos de 3 a 5 mm, generalmente bien definidos.
- Subtipo miliar: nódulos inferiores a 3 mm. Aparecen también bien definidos. El ejemplo típico viene representado por la tuberculosis con diseminación hematógena. Otros procesos que pueden mostrar un patrón similar son la varicela y la histoplamosis.
- La sarcoidosis, la silicosis y la talcosis pueden presentarse como procesos miliares, pero su incapacidad para mostrar cambios durante meses los coloca en la categoría de enfermedades miliares crónicas.
Aún, las metástasis de melanoma, Ca de tiroides, granuloma eosinófilo y algunas infecciones fúngicas (coccidiomicois) debutarán con nódulos miliares.
En otros casos los nódulos alcanzan mayor tamaño pudiendo aparecer como densidades irregulares, no lineales, o como opacidades nodulares mal definidas. La pérdida de nitidez del borde estará ocasionada, en general, por fenómenos inflamatorios de vecindad, hemorragia periférica o por superposición de lesiones.
Así mismo puede o no existir cavitación, dependiendo de la enfermedad que los origine. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en el embolismo séptico, en las angeitis (vasculítides), como la granulomatosis de Wegener, o en presencia de nódulos reumatoideos.
La distribución de los mismos en el parénquima será un dato importante. Las siembras hematógenas, bien sea por embolismos sépticos, metastásicas o en casos de vasculitis pulmonar, tendrán predilección por localizarse en contacto íntimo con los vasos pulmonares.